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Financé par :
FRSQ

 

Réseau d'Échange de Tissus et
d'Échantillons Biologiques

Mme Cécile Nagy
Institut de Cardiologie de Montréal
tél.: (514) 461-1300 poste 1011
fax.: (514) 461-1301
Courriel: cecile.nagy@icm-mhi.org



FORMULAIRE D'OFFRE DE TISSUS
ET D'ÉCHANTILLONS BIOLOGIQUES
Information de l'investigateur
Prénom Nom

FRÉQUENCE DE DISPONIBILITÉ/BESOIN
hebdomadaire mensuel
annuel

 sporadique
ESPÈCE
humain
   Données cliniques disponibles: oui      non
   Membres de la famille disponibles: oui      non
animal
   rat souris
   hamster chien
   singe chat
   autre, précisez:

SOURCE
SEXE:
mâle femelle
mâle & femelle non applicable
TISSUS:
cerveau hypophyse
coeur entier ventricule
oreillette gros vaisseau
vaisseau de calibre moyen petit vaisseau
coronaire poumon
rein cortex surrénalien
médulosurrénale foie
sang cellule
autre, précisez:

PATHOLOGIE
aucune pathologie pathologie non-déterminée
arythmie angine
insuffisance cardiaque infarctus du myocarde
hypertrophie ventriculaire gauche hypertension artérielle
hyperlipidémie hypercholestérolémie
résistance à l'insuline autre
Précisez:

FORME DE L'ÉCHANTILLON
tissu post-opératoire tissu postmortem
biopsie tranche de tissu
tissu homogénéisé cellules primaires
banque d'ADN génomique banque d'ADN complémentaire
lignée cellulaire établie précisez
ADN génomique précisez
ARN précisez
ADN complémentaire précisez
protéine purifié précisez
anticorps précisez
lignée cellulaire exprimant une protéine recombinante,
précisez

CONSERVATION
azote liquide congélation -80°C
congélation -20°C 4°C
température de la pièce solution de préservation
autre
Précisez:

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